■ نقاط کور مدیریت بحران

نقاط کور مدیریت بحران
■ یافته‌های دبیر کارگروه مخاطرات شهر تهران از نقاط ضعف مدیریت بحران
■ فوریت شش‌ماهه برای ایمن‌سازی مدرسه‌ها،‌ بیمارستان‌ها و مراکز تجاری از طریق «پلیس ساختمان»

نخستین گزارش تحقیقاتی ـ کارشناسی از فاجعه‌ی «پلاسکو»، با تأکید بر «شناسایی نقاط کور مدیریت بحران» به‌منظور «پیشگیری از بروز حوادثِ همانند» منتشر شد. نتایج کالبدشکافی از دو زاویه‌ی «پیش از حادثه» و «زمان عملیات امداد و نجات» نشان می‌دهد که شکل پرریسک استفاده از ساختمان، در کنار نواقص تجهیزات اطفای حریق، در گسترش آتش‌سوزی مؤثر بوده است. همچنین خلأ امکانات و تخصص ناکافی در آواربرداری، یک ضعف عمده در عملیات مهار حوادث غیرمترقبه به حساب می‌آید. دبیر کارگروه مخاطرات شهر تهران، خواستار ۷ اقدام فوری برای تعیین تکلیف ساختمان‌های پرخطر شد.

پس از انتشار دو گزارش نظارتی که از سوی شهرداری و وزارت کشور تهیه شده بود، اولین گزارش تحقیقی-کارشناسی از حادثه فروریزش ساختمان پلاسکو، با تاکید بر «نقاط کور مدیریت بحران تهران» و «درس‌های فاجعه ۳۰ دی خیابان جمهوری برای مدیران شهر و مالکان ساختمان‌ها»، منتشر شد. جزئیات این گزارش مکتوب که از سوی دبیر کارگروه مخاطرات شهر تهران تهیه شده است، نشان می‌دهد: آتش‌سوزی مرگبار و پرخسارت برج پلاسکو، اگر چه از حریق جزئی در یک طبقه از این سازه ۱۷ طبقه، شروع شد، اما ۴ نوع ایراد شاخص مربوط به «وضعیت و شکل استفاده ساختمان» و همچنین «عملیات امداد و نجات» باعث شد تحت تاثیر مجموعه‌ای از ضعف‌ها و نواقص در دو حوزه «پیشگیری» و «مهار» حریق، فاجعه تلخ انسانی آوار پلاسکو، رقم بخورد. تحقیقات صورت گرفته، مشخص می‌کند: «خلأ تجهیزات اطفای حریق و غیر قابل استفاده بودن کپسول‌های آتش‌نشانی موجود در ساختمان»، «تبدیل برخی بخش‌های ساختمان به کاربری‌های پرریسک همچون دپوی البسه»، «نبود فضای آزاد در اطراف محل حادثه تحت تاثیر المان‌های شهری» و در نهایت، «عدم تخصص کافی در آواربرداری ساختمان‌های بلند»، ۴ اشکال شناسایی شده مرتبط با حادثه پلاسکو است که عینا می‌تواند در حجم قابل توجهی از ساختمان‌های موجود شهر تهران، مستتر باشد و هنگام بروز حوادث غیرمترقبه و انسان‌ساز، بحرانی مشابه را رقم بزند. دکتر علی بیت‌اللهی دبیر کارگروه مخاطرات زلزله، لغزش لایه‌های زمین، ابنیه و شهرسازی شهر تهران در جمع‌بندی از یافته‌های خود، ضمن هشدار بابت تبعات «برخورد سیاسی، رفتار نوسانی مدیران مسول شهر و همچنین زودفراموشی تب پیگیری حادثه پلاسکو» اعلام کرده است: مجموعه مدیران شهر، مدیریت بحران و همچنین مالکان و بهره‌برداران ساختمان‌های پرریسک شامل مراکز تجاری، بیمارستان‌ها و مدارس به‌عنوان سازه‌هایی که کمتر درباره شدت آسیب‌پذیری آنها در برابر زلزله و آتش‌سوزی، صحبت می‌شود، باید از حادثه اتفاق افتاده، در جهت افزایش ضریب ایمنی شهر، بهره‌برداری موثر انجام دهند.

نتایج این تحقیق، حاوی ۷ سرمشق از پلاسکو برای مجموعه مدیران شهر و عوامل ساختمان‌های پرریسک است که در قالب آن، باید اقدامات ۷ گانه آن هم به فوریت، برای کاهش احتمال بروز حوادثی مشابه، صورت بگیرد.


اولین گام فوری، رفتارشناسی پایتخت‌نشین‌ها توسط مدیران بحران شهر از بابت «تخمین درک عموم افراد از خطر حریق و حوادث غیرمترقبه» است که در این مسیر، باید از نظریه‌های جدید افزایش درک خطر که بر «ارزش‌های فردی و اجتماعی» برای القای ابعاد واقعی خطرات، متمرکز است، برای اصلاح رفتار بخصوص در زمان بروز حادثه و عملیات امداد و نجات،‌ استفاده شود. گام دوم، تست ایمنی اماکن عمومی پرتردد توسط مسولان شهر است. استقرار سیستم مدیریت بحران اماکن در تک تک ساختمان‌های پرخطر برای تقویت واکنش اضطراری و تجهیز ساکنان به توانایی خودامدادی، تشکیل پلیس ساختمان در این نوع ساختمان‌ها برای ارزیابی مستمر و کاهش درجه آسیب‌پذیری، اجرای بیمه اجباری ساختمان‌ها،‌ اطلاع‌رسانی واحد و غیرپراکنده در زمان عملیات نجات و همچنین اختصاص بخشی از منابع دولتی و عمومی به امور پیشگیری از حریق به جای خرج چندین برابری منابع برای اطفای حریق، گام‌های فوری برای عایق‌بندی شهر در برابر «آتش‌سوزی» به‌عنوان یک مخاطره ثانویه ناشی از بزرگترین تهدید پیش‌روی تهران –زلزله- است. متن کامل گزارش دکتر بیت‌اللهی با عنوان «درس‌هایی از پلاسکو» به شرح زیر است: در ساعت ۱۱:۳۳ ظهر پنج‌شنبه سی‌ام دی ماه سال ۹۵ ساختمان پلاسکو تهران، در تقاطع فردوسی و جمهوری در منطقه ۱۲ شهرداری، فروریخت. در این حادثه که در پی بروز آتش‌سوزی در طبقه دهم و گوشه شمال غربی ساختمان اتفاق افتاد، کل سازه برج پلاسکو فروریخت و متاسفانه تعدادی از نیروهای آتش‌نشان و مردم عادی در زیر آوار مدفون شدند. المان‌های شهری در محل حادثه شامل چند مرکز تجاری، سفارتخانه‌ها، مدرسه، بیمارستان و پمپ بنزین بوده که در بافت فرسوده شهر تهران با معابر تنگ جا داشتند.

این ساختمان با اسکلت تمام فولادی بود که نمای بیرونی آن هم دارای کلاف‌کشی فولادی بوده است. کاربری این ساختمان، تجاری بوده و اغلب فضاهای آن به صنف پوشاک تعلق داشته است. در طبقات پایین‌تر فروشندگی‌های لباس و در طبقات بالاتر تولیدی‌ها و کارگاه‌های پوشاک مشغول فعالیت بوده‌اند. اسکلت تمام فلزی این سازه در برابر حریق محافظت نشده بود و لایه یا پوشش محافظی روی المان‌های فولادی برای ممانعت یا کاهش اثرات تغییرات دمایی وجود نداشته است و همین امر حساسیت بالای المان‌های فلزی در برابر آتش را موجب شده است. از سوی دیگر سیستم اطفای حریق در این ساختمان وجود نداشته است. با توجه به این نکته که در سازه‌های اسکلت فولادی، ضعف در برابر آتش‌سوزی وجود دارد و دلیل آن کاهش شدید مقاومت (بالغ بر ۵۰ درصد) سازه‌های فولادی تحت اثرات افزایش دماست، رفتار تخریبی این ساختمان‌ها در برابر آتش قابل توجیه است.

نبود سیستم اطفای حریق در ساختمان (امری که در تمامی ساختمان‌های با چنین کاربری‌هایی الزامی است) و نبود کپسول‌های آتش‌نشانی آماده کار در تولیدی‌ها، بزرگ‌ترین ضربه را در این حادثه بر پیکر این ساختمان وارد آورد؛ چرا که در صورت وجود سیستم اطفای حریق خودکار و توسط کپسول‌های آتش‌نشانی، آتش در همان دقایق ابتدایی خاموش می‌شد. متاسفانه در این رابطه فقط به تذکر و حداکثر نصب کپسول‌های آتش‌نشانی که قطعا پاسخگوی چنین ساختمان‌هایی نیست، بسنده کرده‌اند. عدم آموزش صحیح ساکنان و مسوولان تاسیسات ساختمان که در موقع حریق چه باید بکنند نیز می‌تواند به‌عنوان عاملی در بروز این رخداد تلقی شود. اطلاعات اولیه حاکی از سردرگمی مردم در این ساختمان بوده به نحوی که حتی کار برای تیم آتش‌نشانی و امدادی را بسیار پیچیده و مشکل کرده است.

اماکن تجاری یکی از مهم‌ترین مراکز شهری محسوب می‌شود که به دلیل ویژگی‌های خاص نظیر: تراکم جمعیتی، وجود انبارها و انباشت سرمایه‌‌های اقتصادی و نیز تاثیرگذاری آن بر اقتصاد شهری، اهمیت ویژه‌ای دارد که در صورت بروز مخاطرات طبیعی و انسان‌ساز آسیب‌پذیری بسیار زیادی دارند و از مراکز بســیار خطرپذیر نســبت به سایر مراکز هستند؛ بنابراین ضرورت استقرار سیستم مدیریت بحران در این مراکز مشهود و غیرقابل انکار است که متاسفانه توجه جدی به این قبیل از ضرورت‌ها به جز در مواقع رخداد حادثه صورت نمی‌پذیرد.

هدف از استقرار ستاد مدیریت بحران در این اماکن، ایجاد آمادگی مواجهه با حوادث طبیعی در مردم، جلوگیری از افزایش خسارات جانی و مالی در ساعات اولیه پس از وقوع حوادث، همکاری اثر بخش با سازمان‌های واکنـش اضطراری، جـلوگـیری از بـروز بی‌نظمی و هرج و مرج هنگام بروز حوادث و افزایش فرهنگ ایمنی خودامدادی و دگرامدادی در میان شهروندان است؛ بنابراین به‌عنوان یکی از مهم‌ترین درس‌های این حادثه ضرورت توجه به استقرار مدیریت بحران ذیل مجموعه مدیریت ساختمانی در این اماکن است که متاسفانه تاکنون این مهم تحقق نیافته است. در هر حال آنچه در ساختمان پلاسکو تهران رخ داد، سانحه‌ای در ظاهر در ابعاد یک ساختمان اما با ابعاد بسیار گسترده از تلفات جانی و خسارت‌های اقتصادی است که اقدامات امداد و نجات خاص و ویژه‌ای را تاکنون به خود اختصاص داده است و در واقع یک حادثه انسان‌ساز پیچیده را رقم زد که اقدامات امدادی آن به طول انجامید. این حادثه درس‌های بسیار بزرگی را از جنبه‌های مختلف به همراه داشـت که می‌تواند برای مدیریت بهینه بحران در اماکن مهم تجاری دستاوردهای مهمی داشته باشد که به‌صورت بسیار خلاصه و اجمالی به آن اشاره می‌شود:

این قبیل ساختمان‌ها به‌دلیل کثرت مراجعان مهم بوده و مشغله‌های کثیر کسبه و مالکان معمولا فرصت توجه جدی به سیستم‌های ایمنی ساختمان، ارزیابی مقاومت ساختمان در برابر زلزله و مواردی از این قبیل را می‌گیرد. لازم است مسوولان شهری طی برنامه مدت‌دار معین ساختمان‌های مهم و آسیب‌پذیر شهری را شناسایی و اولویت‌بندی و طی برنامه عملیاتی تعریف شده‌ای اقدامات ضروری برای کاهش ریسک مخاطرات طبیعی و انسان‌ساز را به‌عمل آورده و نتایج را به نهادهای مرجع گزارش دهند. به نظر می‌رسد رفتارشناسی عموم مردم در این رخدادها نیازمند تحقیق و بررسی بیشتر است که اهمیت بسیار زیادی نیز دارد؛ چراکه مردم نقش بسیار زیادی در امداد و نجات در این حوادث دارند و می‌توانند با آموزش‌های لازم و هدفمند جزو امدادگران اولیه در این حوادث باشند. در این حادثه رفتارهای متفاوتی از مردم بروز نمود که هم شامل کسبه و مالکان این ساختمان و هم شامل افرادی است که در محل حادثه و در محدوده این ساختمان حضور داشتند. لازم است رفتارها مورد بررسی و آسیب‌شناسی قرار گیرد.

از مهم‌ترین مشغله‌های محققان، کارشناسان و مدیران بحران از گذشته تا به حال، متقاعد کردن مردم برای اجرایی کردن اقدامات پیشگیرانه برای کاهش خطرات است. پیش‌تر توجه زیادی به موضوع درک و برداشت افراد از خطر و تاثیر آن بر اقدامات آمادگی افراد در برابر بحران‌ها بوده است که موضوع تحقیقات علمی را به خود اختصاص ‌داده است. به این ترتیب که درک افراد از خطرات در مواقعی پایین‌تر از میزان واقعی خطرات است و بنابراین تا افراد درکشان از خطر با خطر واقعی هماهنگ نشود، نمی‌توان انتظار داشت که آنها کاهش خطرات را جدی بگیرند. بنابراین تمرکز آموزش عمومی بیشتر روی کاهش مخاطرات از طریق اصلاح درک افراد از خطرات بوده است. در حال حاضر و در نظریه‌‌های جدید، تمرکز آموزش عمومی از موضوع «درک خطر» به سمت «ارزش‌ها» تغییر یافته است. در این نظریه، تمرکز پیام‌های آموزش عمومی در مورد کاهش خطرات روی «ارزش‌های فردی» و «اجتماعی» است. بر این اساس، اگر افراد ارزش‌های فردی و اجتماعی خود را در خطر ببینند، اقدامات جدی‌تری برای کاهش خطرات انجام می‌دهند. مردم غالبا آگاهی لازم از خطر را دارند، اما باید انگیزه‌های آنها برای اینکه در برابر خطرات آماده شوند، افزایش پیدا کند. در حادثه ساختمان پلاسکو به نظر می‌رسد دو جنبه عدم درک صحیح از خطر و نیز عدم توجه به ارزش‌‌های فردی و اجتماعی، سبب بروز رفتارهای ناهنجار از قبیل عدم ترک محل مالکان و کسبه واحدهای تجاری با وجود اخطارهای سازمان‌های متولی در زمان اعلان اخــطاریه و نیز عدم ترک محل با تذکرات آتش‌نشانان و امدادگران در زمان حادثه و نیز عدم همکاری مردمی‌که در محل حادثه حضور یافته بودند، شده است.

یکی از معضلات بسیار مهم در زمان وقوع بحران، بروز شایعات و اخبار ناموثق است که می‌تواند روند اقدامات مدیریت بحران را با مشکل مواجه کند. این مشکل معمولا در زمان وقوع بحران در غالب کشورهای دنیا بروز می‌کند‌ که باید با مدیریت صحیح اطلاعات در زمان بحران مدیریت شود. در حادثه ساختمان پلاسکو نیز شایعات مختلفی به ویژه در شبکه‌های مجازی پخش شد که به نظر می‌‌رسد باید تدابیر لازم برای بحران‌های بعدی در این خصوص اندیشیده شود.

در کشورهای پیشرفته بیمه حوادث جایگاه ویژه‌ای یافته و این موضوع نگرانی‌های افراد را برای از دست دادن دارایی‌ها هنگام وقوع بحران‌ها تا حدود زیادی کاهش داده است. در حادثه اخیر براساس اخبار انتشار یافته، از ۵۶۰ واحد تجاری این ساختمان، تنها ۱۰۰ واحد تحت پوشش بیمه بودند. به نظر می‌رسد مالکان واحدهای تجاری اهمیت بیمه را مد نظر قرار نداده بودند و این مهم باید برای اماکن تجاری مد نظر قرار گیرد. امر بیمه علاوه بر صاحبان مشاغل در مورد ساختمان‌ها نیز باید به‌طور جدی جاری شود. به‌نظر می‌رسد تدبیر بیمه ساختمان، خودبه‌خود، موجب ارتقای کیفیت ساخت خواهد شد که البته لازم است در این زمینه به توانایی شرکت‌های بیمه برای پرداخت خسارت‌ها و انجام مسوولیت‌هایی که بر عهده می‌گیرند توجه شود. مهم‌‌ترین مساله در مرحله پاسخ و مقابله در فرآیند مدیریت بحران، موضوع امداد و نجات و جست‌وجو است و در حادثه اخیر مشکلات و موارد زیر در این خصوص مورد تامل است:

- مشکلات تخلیه و تردد مالکان و کسبه برای نگرانی از اموال و دارایی
- نبود راه‌های مناسب برای تخلیه
- نبود سیستم مناسب اطفای حریق
- قدیمی بودن ساختمان و نبود استانداردها
- برآورد و ارزیابی نامناسب از ابعاد حادثه
- نبود امکانات مناسب و تخصص مناسب و کافی برای آواربرداری
- حجم وسیع آوار و نبود فضای کافی برای آواربرداری
- عدم استقرار مدیریت بحران و نبود آموزش‌های لازم مدیریت بحران در اماکن تجاری
- دپوی مواد اشتعال‌زا در ساختمان و تغییر کاربری برخی از طبقات ساختمان
- تمرکز اقدامات بر پاسخ و نبود برنامه‌های پیشگیری و آمادگی

ذکر این نکته ضرورت دارد که در رخداد زلزله، چنانچه تجربه زلزله‌های بزرگ در کشورهای مختلف در محیط‌های شهری بزرگ نشان می‌دهد، آتش‌سوزی‌ها، به‌عنوان یک مخاطره ثانویه تهدیدکننده، که گاه خسارت‌های آن از خسارت زلزله روی داده نیز فزون‌تر می‌شود، رخ خواهند داد. این امر در رخداد زلزله احتمالی شهر تهران نیز متصور است و دور از ذهن نیست. در حادثه پلاسکو، در اقوال عموم مردم به‌طور متواتر شنیده می‌شد که اگر زلزله بیاید چه باید کرد؟ و نگاه‌ها با یک آینده نگری هوشمندانه‌ای به‌سوی رخداد زلزله و حوادث جانبی بس گسترده‌تر آن بود. اینکه آمادگی ما و ظرفیت‌های مدیریت بحران در حوادث بزرگ‌تر چگونه باشد نیازمند تلاش شبانه‌روزی، نیازمند بی‌خوابی کشیدن‌ها و کار کردن ها، نیازمند هم‌افزایی و تفاهم و دوری از استفاده‌های سیاسی و جناحی است. کاری که تجربه کشورهای موفق، نتایج مفید و ژرف آن را به‌وضوح نشان داده و ما باید درس مان را خوب یاد گرفته باشیم. حادثه شهران یادتان می‌آید؟ چه شد درس‌هایی که باید یاد می‌گرفتیم؟ حادثه سیل سیجان یادتان می‌آید؟ چه کاری کردیم؟ اقدامی پیشگیرانه کردیم یا فراموش کردیم و رفت؟ بپذیریم که زود فراموش می‌کنیم و بعد از فروکش کردن تب و تاب هیجانات و توجهات، درسی فرا نمی‌گیریم یا اگر گرفتیم در انبوه کاغذبازی‌ها و گیرودارها و کندکاری‌ها فراموششان می‌کنیم. بزرگ‌ترین انتقاد ما، رفتار نوسانی و متناسب «با زمان رخداد حوادث» نزد مدیران و مسوولان اجرایی و عزیزانی است که اهرم‌های مالی و اجرایی در ید اختیارشان است. به‌طور کلی رفتار مدیریتی ما مدیریت بحرانی است (هر چند که در این حوادث گاه و بیگاه بحران مدیریت را نیز شاهدیم). یعنی ما آمادگی آن را داریم که انبوهی از سرمایه را برای مقابله با حادثه رخ داده هزینه کنیم و لیکن رغبتی برای پیشگیری از رخداد حوادث ظاهرا به این دلیل که «حس نمی‌کنیم» یا اینکه کارهای پیشگیرانه به آن دلیل که معمولا «روبانی برای قیچی کردن ندارند»، چندان مورد توجه قرار نمی‌گیرند، اما وقتی حادثه‌ای رخ می‌دهد به‌ناچار و در میدانی که همه هم «می‌بینند»، میدان‌داری می‌کنیم و هزینه پشت هزینه، خرج پشت خرج. باید پذیرفت که چنین مدیریتی در دنیای کنونی به هیچ‌وجه پذیرفتنی نیست و‌ای بسا و ای کاش، تجربه حادثه پلاسکو و جانبازی‌ها و رشادت‌های آتش‌نشانان ما، باعث و بانی تغییر در نگرش مدیریت کلان شهری و ملی شود. در همین رابطه و با هدف اقدام پیشگیرانه برای جلوگیری از رخداد حوادث مشابه پلاسکو چند کار ملموس و مهم و ضروری و قابل اندازه‌گیری را پیشنهاد می‌کنیم:

۱- اماکن عمومی شهر تهران بر اساس کیفیت ایمنی تاسیساتی و آتش اولویت بندی و اقدام اجرایی برای تجهیز ۲۰ ساختمان اولویت‌دار (از نظر قرار داشتن در حریم گسل‌ها و بافت فرسوده، اندازه ساختمان، قدمت، تعداد جمعیت شاغل یا متغیر، نوع اجناس موجود و...) در یک مدت حداکثر ۴ تا ۶ ماهه انجام پذیرد و نتایج آن به‌طور کاملا شفاف به اطلاع عموم رسانده شود.

۲- وضعیت بیمارستان‌ها و مدارس (به‌ویژه ساختمان‌های قدیمی بیمارستان‌ها و مدارس) از نظر تاسیساتی و حریق و بر اساس اولویت‌بندی مکانی لرزه‌ای و وضعیت موجود، ارزیابی و در یک برنامه زمان‌بندی ۶ ماهه اقدامات در جهت رفع نقایص صورت پذیرد و نتایج آن به اطلاع همگان رسانده شود.

۳- اقدامات ستادی و قانونی درخصوص ارتقای ایمنی ساختمان‌های مسکونی بزرگ نظیر برج‌های مسکونی صورت پذیرفته و خلأ‌های قانونی برطرف شود (در یک مدتی که موجب فراموشی نشود!) و در ساختمان‌های مسکونی اولویت دار نیز تمهیدات ایمنی اجرایی شود.

۴- ما در کشور برای ارزیابی‌های مستمر ساختمان‌های موجود از حیث ایمنی و آسیب‌پذیری، به‌شدت نیازمند نهادی با عنوان «پلیس ساختمان» هستیم (یا نهادی مشابه این نام). ساختمان‌های موجود از نظر رسیدگی‌ها و ارزیابی‌ها «رها شده» و انجام هر کاری در داخل آنها مجاز است، عدم رسیدگی و بازرسی‌ها در تجهیزات الکتریکی، موتورخانه، سیستم هشدار و اطفای حریق، وضعیت آسیب پذیری لرزه ای، دستکاری در اجزای سازه‌ای و... موجب شده در برخی از ساختمان‌ها و به‌ویژه در تعدادی از سازه‌های تجاری مشابه برج پلاسکو، با وضعیت اسفناک و بس تهدید آمیزی مواجه شویم. برای کنترل و نظارت بر کیفیت المان‌های مختلف سازه‌ای، غیر سازه‌ای، تاسیساتی، حریق و... چنین اماکنی، خلأ نهادی این چنینی (پلیس ساختمان) را حس می‌کنیم و ضرورت جدی دارد ظرف مدت معینی اقدام قانونی از سوی نهادهای قانونگذار نظیر مجلس یا سایر نهادهای مرتبط، برای تاسیس آن شروع شود.